Reisadvies aanvragen – Huisartsenpraktijk Maters – Nes Ameland
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Maters
Schoolstraat 1 9163GE
Nes Ameland

Reisadvies aanvragen

Reizigersvaccinatie

Onze huisartsenpraktijk is gecertificeerd voor het geven van gezondheids- en vaccinatieadviezen aan reizigers en het geven van de betreffende vaccinaties (ook de vaccinatie tegen Gele Koorts). Tijdens een adviesgesprek krijgt u persoonlijke adviezen (over algemene maatregelen, vaccinaties, antimalariamiddelen etc.). Deze adviezen zijn gebaseerd op de protocollen van het LCR (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering), waar onze praktijk bij aangesloten is.

Een reizigersadvies is niet alleen van belang bij reizen naar tropische landen, maar bijvoorbeeld ook voor reizen naar landen als Turkije, Egypte, Marokko of Kroatië is dit raadzaam (vaccinaties worden hiervoor aanbevolen).

Wij adviseren u om tenminste 4-6 weken voor uw vertrek een afspraak voor de reizigersadvisering te maken. Dit in verband met de tijd die bijvoorbeeld een vaccinatie nodig heeft om werkzaam te worden.  Mocht u ‘last minute’ op reis gaan, dan kunnen wij samen met u bepalen welke adviezen en maatregelen alsnog mogelijk en zinvol zijn.

Om u een passend reizigersadvies te kunnen geven is het belangrijk dat wij voldoende informatie hebben over u als patiënt en over uw geplande reis. Daarom vragen wij u het onderstaande formulier zo volledig mogelijk in te vullen en te verzenden. Als wij het formulier ontvangen hebben zullen wij u een passend advies en bijbehorende folders mailen en dan zullen we u uitnodigen voor een adviesgesprek en voor het geven van de eventuele vaccinaties.

De kosten voor het reizigersadvies (incl. vaccineren en een vaccinatieboekje) en voor de vaccins worden door een groot aantal zorgverzekeraars (deels) vergoed. Meestal is dit vanuit de aanvullende verzekering. Omdat wij niet rechtstreeks naar een aanvullende verzekering kunnen declareren, zijn wij genoodzaakt u de rekening te sturen. Deze kunt u dan zelf indienen bij uw (aanvullende) verzekering.

Wilt u controleren wat uw verzekering hiervan vergoed? Dat kan via deze link: http://www.vergoedingscalculatorhuisarts.nl/

Heeft u verder nog vragen? Neem dan contact op met een van onze medewerkers.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Reisgegevens

Vertrekdatum
//
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord